Лямблиоз у детей
С.А. Крамарев, д.м.н., профессор,
заведующий
кафедрой детских
инфекционных болезней Национального
медицинского
университета
им. А.А. Богомольца, г. Киев
По определению ВОЗ, лямблиоз – это любой случай
инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническими проявлениями),
подтвержденный исследованиями фекалий или дуоденального содержимого.
По данным ВОЗ, в странах Азии, Африки, Латинской
Америки ежегодно лямблиозом поражаются около 200 млн человек, из них клинически
манифестными формами страдает около 500 тыс. человек. Уровень поражения
лямблиями детского населения планеты по сравнению со взрослыми выше в 5-6 раз.
Зарегистрированы случаи лямблиоза даже у новорожденных детей. В Украине
ежегодно регистрируется 30-40 тыс. случаев лямблиоза, среди которых 65%
отмечается у детей.
Этиология
Лямблии представляют собой одноклеточные
жгутиковые организмы, паразитирующие в проксимальных отделах тонкой кишки.
Предполагаемое ранее обитание лямблий в желчевыводящих путях в настоящее время
признано невозможным.
В 1681
г. Антон Ван Левенгук впервые обнаружил возбудитель в
фекалиях человека с диареей. Впоследствии лямблии подробно были описаны в 1859 г. профессором
Харьковского университета Д.Ф. Лямблем. В 1888 г. паразит был назван в
честь Д.Ф. Лямбля – Giardia lamblia. В настоящее время выделяют три вида
лямблий: L. intestinalis, L. muris. L. agilis.
В организме человека лямблии имеют две
морфологические формы – вегетативную (трофозоиты) и цистированную (цисты)
(рис.).
Трофозоиты размером 10-18 х 8-10 мкм имеют своеобразную
форму, грушевидную в прямой проекции и ковшеобразную – в боковой. Клетка
содержит два ядра, которые в сочетании с парабазальным телом придают паразиту
вид «лица с гримасничающим ртом», что особенно хорошо видно на окрашенных
препаратах.
В виде вегетативной формы лямблии преимущественно
находятся в верхних отделах тонкой кишки. При попадании в толстую кишку
вегетативные формы превращаются в цисты, которые с испражнениями выделяются во
внешнюю среду. Цисты размером 8-12 х 7-10 мкм имеют овальную форму. Они
устойчивы к кислотам, щелочам, веществам с активным хлором. Кипячение и
замораживание (до -13 °С и ниже) приводят к их гибели. Циста является не только
формой защиты лямблии от неблагоприятных факторов внешней среды. В ней
происходит подготовка к продольному делению, в процессе которого происходит
удвоение органоидов простейшего. Цисты лямблий устойчивы во внешней среде. Во
влажных условиях, в тени они сохраняют свою жизнеспособность до 70 дней. При
комнатной температуре, при недостатке влаги цисты лямблий сохраняют
жизнеспособность в течение 4-5 дней, в почве – до 9-12 дней.
Эпидемиология
Основным источником инфекции является человек,
преимущественно дети. От больного человека в сутки с каловыми массами
выделяется до 900 млн цист лямблий. Выделение цист происходит каждые 10-20
дней. Заражающая доза при лямблиозе составляет 10-100 цист. Вегетативные формы
эпидемиологического значения не имеют в силу своей неустойчивости во внешней
среде.
Различают три пути передачи лямблиоза: водный,
контактно-бытовой и пищевой. Водный путь реализуется при употреблении воды из
открытых водоемов или плохо очищенной водопроводной воды. Контактно-бытовой
путь осуществляется через предметы обихода: белье, игрушки, посуда и т.п.,
загрязненные цистами лямблий. Возможно заражение путем прямого контакта между
детьми, которое может осуществляться в дошкольных детских учреждениях при
нарушении санитарно-гигиенического режима. В процессе наблюдений отмечено, что
у детей, имеющих вредные привычки, такие как сосание пальцев, карандашей,
ручек, кусание ногтей, практически в 100% случаев выявляются лямблии.
Возможно заражение лямблиозом при употреблении
инфицированных цистами лямблий пищевых продуктов.
Патогенез
Для развития лямблиоза достаточно попадания в
организм 10 цист. Уже через 10-20 минут из одной цисты образуется сразу 2
трофозоита.
Размножаются лямблии очень быстро (каждые 9-12
часов) и в огромных количествах. На 1 см2 слизистой оболочки кишки может
находиться до 1 млн лямблий и более.
Патологическое воздействие лямблий на макроорганизм
является многоплановым. Локализуясь в области щеточной каемки ворсинок
кишечника, лямблии многократно присасываются (имеется присасывательный диск) и
открепляются от эпителиальных клеток, чем вызывают механическое повреждение
энтероцитов. Результатом этих процессов является нарушение процессов
регенерации эпителия слизистой оболочки кишечника. Частое его обновление
приводит к преобладанию молодых, функционально незрелых клеток, укорочению
ворсинок. Нарушается синтез таких ферментов, как инвертаза, лактаза. Следствием
этих процессов является в большей или меньшей степени выраженная мальабсорбция
практически всех пищевых компонентов: углеводов, белков, жиров, витаминов и
минералов. В 50% случаев происходит нарушение всасывания Д-ксилозы, аскорбиновой
кислоты, цианокобаламина. Результатом выраженной лямблиозной инвазии становится
нарушение нутритивного статуса больного.
Кроме этого, повреждение гликокаликса энтероцитов
и нарушение кишечного всасывания приводит к недостаточному перевариванию пищи,
дисбиозу желудочно-кишечного тракта. Токсины паразита нарушают барьерные
функции кишечника, повышают проницаемость кишечной стенки. В результате этого в
организм начинают поступать токсичные вещества из просвета кишки, обусловливая
выраженное воздействие на центральную нервную систему, а также
крупномолекулярные соединения, способные индуцировать аллергические реакции.
Установлена достоверная связь между лямблиозной инвазией и аллергией. Среди
детей с атопическим дерматитом лямблиоз выявляется в 78,5% случаев (М.Ю.
Денисов, 1999).
При длительной инвазии паразита, происходит запуск
патологических висцеро-висцеральных рефлексов со стороны органов пищеварения за
счет раздражения нервных окончаний, что способствует появлению абдоминального
синдрома, способствует нарушению функции печени, как органа детоксикации.
Клиника
У большей части инвазированных лямблиоз протекает
в субклинической форме.
Манифестный острый лямблиоз встречается чаще у
детей раннего возраста и протекает с диарейным синдромом в виде типичной острой
кишечной инфекции с преимущественным поражением тонкого кишечника.
Обезвоживание для острой лямблиозной инфекции не характерно. Заболевание
протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела и
характеризуется проявлениями энтерита, иногда схваткообразными болями в
эпигастральной области, метеоризмом. Стул при этом обильный, зловонный,
пенистый.
В периоде новорожденности и у детей 1-го года
жизни преобладают расстройства стула. При этом они касаются не столько его
частоты, сколько качества, отмечается вздутие живота, плохое отхождение газов.
После постановки газоотводной трубки стул имеет брызжущий и пенистый характер,
кислый запах. В испражнениях отмечается много слизи, окрашенной в зеленый цвет,
белые комочки коллоидных солей желчных кислот. Вокруг ануса и на ягодицах легко
возникают опрелости, отек и покраснение кожи из-за раздражения кислым стулом.
Ребенок становится беспокойным, сучит ножками, периодически раздраженно кричит.
У детей первых 5 лет жизни острая форма лямблиоза
чаще проявляется клинической картиной пищевого отравления или острого энтерита,
протекающего с выраженной интоксикацией – рвотой и высокой лихорадкой. Иногда
при этом может полностью отсутствовать аппетит, вследствие чего ребенок теряет
массу тела.
Дети старшего возраста при острой форме лямблиоза
часто жалуются на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, снижение аппетита.
Длительность заболевания при этом составляет не более 5-7 дней.
У взрослых лямблиоз сопровождается болями в правом
подреберье, горечью, сухостью во рту, тошнотой, неустойчивым стулом, снижением
аппетита, головной болью, головокружением. Прием пищи сопровождается тошнотой,
отрыжкой.
Как у взрослых, так и у детей заболевание может
приобретать хроническую форму и протекать длительно, с частыми рецидивами.
Длительное течение лямблиоза наблюдается
преимущественно у детей школьного возраста и у лиц с нарушением иммунного
статуса. Заболевание сопровождается истощающей диареей, стеатореей, снижением
массы тела. Лямблиоз может сопровождаться слабостью, раздражительностью,
плаксивостью, снижением работоспособности, нарушением сна. Могут отмечаться
артралгии, миалгии.
У детей установлена связь между лямблиозом и
анемией. При лямблиозе нередко имеют место дискинезия желчевыводящих путей,
симптомы нарушения пищеварительной функции поджелудочной железы. Описаны формы
лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде кожного зуда,
крапивницы, бронхоспазма, стеноза гортани, упорных блефаритов.
При длительном течении лямблиоза могут отмечаться
характерные изменения кожи и внешнего вида больного:
– бледность, особенно кожи лица и носа («мраморная» белизна кожи носа);
– неравномерность окраски кожи в сочетании с субиктеричностью,
буровато-иктеричной окраской кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных
складок;
– фолликулярный точечный кератоз, сухость кожи, создающие впечатление
«гусиной кожи» с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях
рук и ног, боковых поверхностях живота;
– изменение окраски и сухость кожи ладоней;
– поражение каймы губ от легкой сухости до хейлита;
– заострение черт лица;
– высыпания на коже.
Для клинической картины хронического лямблиоза
характерен волнообразный характер с периодами нарастания и стихания
симптоматики, хотя нарушения нутритивного статуса, интоксикация и аллергические
проявления могут нарастать непрерывно.
Диагностика
Показаниями к обследованию для исключения
лямблиоза являются:
– острая, секреторная диарея у детей;
– хроническая, рецидивирующая диарея, сопровождающаяся стеатореей;
– астения, особенно в сочетании с желудочно-кишечными симптомами;
– аллергические проявления.
Диагностика лямблиоза проводится с учетом степени
поражения органов пищеварительного тракта.
При наличии диарейного синдрома проводят
исследование фекалий методом нативного мазка для обнаружения вегетативных форм
или цист возбудителя, причем материал исследуется не позднее 1 часа после
дефекации.
Для анализа используют жидкие фракции фекалий из
последней порции, собранные из 5-7 мест.
Если стул оформленный или исследование кала на
лямблии не может быть проведено ex tempore, то следует пользоваться
специальными консервирующими растворами (10% раствор формалина, поливинилгликоль),
в которых цисты сохраняют свой типичный внешний вид до месяца и более. Кал
разводится консервантом в соотношении 1:3 и может храниться при комнатной
температуре. Большое значение имеет правильное приготовление препарата для
микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким, прозрачным слоем,
иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию
следует осуществлять сразу же после приготовления препарата. В условиях in
vitro цисты могут изменять свою форму – «съеживаться», оболочка их становится
неровной, сливается с детритом, что значительно затрудняет идентификацию.
Особенностью жизненного цикла лямблий является «феномен прерывистого
цистовыделения». Зараженный лямблиозом человек выделяет цисты не каждый день, а
с интервалом в 8-14 дней. Поэтому для лабораторного подтверждения диагноза
необходимо исследовать пробы кала 3-4-кратно с интервалом в 2-3 дня.
Затруднять лабораторную диагностику может низкая
степень инвазии с выделением небольшого количества цист. В таких случаях можно
использовать провокацию, которая создает неблагоприятные условия для лямблий в
организме ребенка и таким образом способствует увеличению образования цист и их
выделению с калом в больших количествах, а значит, увеличивает процент
выявления цист лямблий. В качестве подобной провокации предложено использование
настоя кукурузных рылец.
Кроме фекалий, желательно проводить
микробиологическое исследование дуоденального содержимого (порции А и Б).
Для иммунологической диагностики лямблиоза
используют метод иммуноферментного анализа (ИФА). Специфические антитела
обнаруживаются в крови через 2-4 недели после заражения. Следует иметь в виду,
что специфические антитела могут обнаруживаться в крови еще в течение 4-6
недель после санации от лямблий. В связи с этим метод ИФА не может
использоваться для постановки окончательного диагноза лямблиоза и контроля
эффективности терапии.
В США выпускается и используется в практическом
здравоохранении тест-система, с помощью которой в кале можно выявить
специфический для лямблий антиген GSA-65. Чувствительность метода достигает
96%, а специфичность – 100%. У нас в стране этот метод в настоящее время не
применяется.
Лечение
На сегодня для лечения лямблиоза рекомендуются
следующие химиопрепараты.
Метронидазол. Взрослым и детям старше 12 лет – по 400 мг 3 раза
в день 5 дней, или по 500 мг 2 раза в день 7-10 дней, или по 2 г в день 3 дня. Детям в
возрасте 1-3 года – по 250 мг 2 раза в день 3 дня, 3-7 лет – по 200-250 мг 3
раза в день, 7-12 лет – по 250-400 мг 3 раза в день 5 дней.
Тинидазол. Взрослым – 2 г однократно. Детям старше 3 лет – по 50-75
мг/кг массы тела однократно, но не более дозы для взрослых.
Орнидазол. Взрослым и детям с массой тела более 35 кг – по 1,5 г однократно вечером 1-2
дня или по 1,0 г
в 2 приема 5 дней. Детям с массой тела до 35 кг – по 40 мг/кг массы тела однократно 1-2
дня или по 25-30 мг/кг массы тела в 2 приема 5 дней.
Фуразолидон. Взрослым и детям старше 14 лет – по 100 мг 4
раза в день, детям в возрасте до 14 лет – по 10 мг/кг массы тела в 3-4 приема,
но не более дозы для взрослых. Курс лечения 7-10 дней.
При необходимости курс лечения повторяют через 10
дней.
Лечение при остром лямблиозе должно состоять из
назначения противопаразитарных препаратов и мероприятий, направленных на
уменьшение симптомов мальабсорбции:
– сохранение грудного вскармливания;;
– детям на искусственном вскармливании назначение специальных смесей,
содержащих триглицериды, которые легко усваиваются в организме ребенка без
участия панкреатической липазы и желчных кислот;
– детям старше 1 года назначение диеты с исключением сливочного масла,
маргарина, майонеза, сыров, сгущенного и цельного молока, жирных сортов мяса и
рыбы, сосисок, вареной колбасы, шоколада, свежей выпечки;
– употребление каш на воде, нежирных сортов мяса и рыбы в отварном виде,
подсохшего хлеба, печеных яблок.
Назначая лечение пациентам с длительным течением
лямблиоза, необходимо учитывать:
– выраженность и длительность клинических симптомов;;
– наличие фоновых и сопутствующих заболеваний;
– эффективность противолямблиозной терапии, которая проводилась ранее;
– возможный источник инфекции (члены семьи, детские коллективы);
– индивидуальные особенности организма.
Лечение хронической формы лямблиоза необходимо
проводить в три этапа.
І этап – ликвидация эндотоксикоза, механическое удаление
лямблий, коррекция ферментативной функции поджелудочной железы. В зависимости
от степени выраженности симптомов заболевания длительность первого этапа
составляет 1-2 недели. Лечение включает:
– назначение диеты, направленной на создание неблагоприятных условий для
размножения лямблий (следует учитывать, что богатая углеводами пища
способствует быстрому увеличению количества лямблий, а белковая диета наоборот
– угнетает размножение паразита);
– энтеросорбенты (силикатные, алюмосиликатные, органоминералы);
– ферментотерапию (препараты панкреатина);
– антигистаминные препараты.
ІІ этап – противопаразитарная терапия.
ІІІ этап – создание условий, препятствующих размножению
лямблий в дальнейшем. Для этого назначается диета, которая улучшает
перистальтику кишечника (крупяные каши, овощные и фруктовые пюре, печеные
яблоки, свежие фрукты и овощи, кисломолочные продукты). Необходимо ограничить
употребление углеводов. С целью коррекции дисбиоза кишечника назначают
пробиотики, пребиотики. При нарушении ферментной функции поджелудочной железы
показаны препараты панкреатина. С целью создания неблагоприятных условий для
развития лямблий в кишечнике рекомендуется прием настоя кукурузных рылец в
течение 2 недель. ІІІ этап продолжается 2-4 недели.
Дети без клинических проявлений лямблиоза при
обнаружении у них цист в кале специфической противопаразитарной терапии не
требуют. Исключение составляют дети с иммунодефицитными состояниями.
Информация: газета "Здоровье Украины"
www.health-ua.com
Публікації