Начальнику управління охорони здоров'я 

                                              облдержадміністрації

ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ*

_______________________________

(ПІБ або назва юридичної особи, поштова

_______________________________

(електронна) адреса, контактний телефон)

_______________________________

_______________________________

Відповідно до Закону України «Про доступ до публічної інформації»
прошу   надати   мені    інформацію,    можливість    ознайомитися   з

                                              (необхідне підкреслити) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Відповідь прошу надати поштою / особисто

           (необхідне підкреслити)

__________________                                                            _________________

(дата) (підпис)

Запит подається до відділу звернень громадян (к. 6).

Відповідь на запит надається в терміни, встановлені ст. 20 Закону України «Про доступ до публічної інформації».

* Даний запит розроблений відповідно до Закону України «Про доступ до публічної інформації»